Anoressia

Il Disturbo alimentare per "eccellenza", le sue cause e conseguenze a livello psicologico

PREMESSA

I disturbi alimentari sono cominciati ad emergere, in maniera più crescente e significativa, per mezzo di alcune condizioni socio-culturali della nostra epoca. Verso gli anni '90, con il "Boom" dei mezzi di comunicazione di massa che bombardarono e bombardano, tutt'oggi, il pubblico con immagini di donne che si trasformano in un perfetto esempio di "donna-oggetto", da poter vendere e farsi vendere, non per il proprio valore, in quanto persone, ma solo per la presentazione dell'involucro esterno purché sia magrissimo, il corpo. Perché "le donne snelle hanno tutto", questo fu il messaggio propagandistico che riuscì ad insidiarsi nella mente della maggior parte dalla popolazione mondiale, quasi come un unico pensiero collettivo.

Prima di focalizzarci solo sull'anoressia come unica forma di disturbo alimentare, bisogna fare un piccolo preambolo su che cosa sono i disturbi alimentari. I disturbi alimentari o disturbi dell'alimentazione o disturbi del comportamento alimentare o disturbi della nutrizione e dell'alimentazione, consistono in disfunzioni del comportamento alimentare e/o in comportamenti finalizzati al controllo del peso corporeo, che danneggiano in modo significativo la saluta fisica e/o il funzionamento psicologico. Questi sono rappresentati da:

L'anoressia nervosa è il rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra peso minimo normale, con l'ossessiva pretesa di essere magri e il terrore mortale di ingrassare e di alternare quindi la propria immagine corporea.

La bulimia nervosa è caratterizzata da ricorrenti episodi di "abbuffate/orgia alimentare" seguiti dall'adozione di messi inappropriati per controllare il peso come il vomito autoindotto, l'uso di lassativi, diuretici.

L'obesità si caratterizza come una condizione medica, una patologia, dovuta ad un eccesso di grasso corporeo che ha poi ovviamente effetti negativi sulla salute della persona. La maggior parte delle volte è un problema cronico che ha molte cause oltre a quelle psicologiche: farmacologiche, endocrine, genetiche.

l binge eating disorder, detto anche disturbo da alimentazione incontrollata, è un disturbo alimentare caratterizzato da ricorrenti episodi di abbuffate non seguite, come nella bulimia nervosa, da vomito autoindotto o altri comportamenti compensatori. Il binge eating disorder, descritto per la prima volta da Albert Stunkard nel 1959, è stato introdotto nel DSM solamente nel 2013, con l'uscita del DSM-5. Chi è affetto da questo disturbo sviluppa nel tempo obesità grave, oltre ad un marcato disagio psicologico, depressione e bassa autostima.

I pazienti affetti da disturbo dell'alimentazione sono in genere donne di etnia bianca, con un buon livello di istruzione, di ceto medio alto, possono avere notevoli ripercussioni fisiche per la pubertà, la fertilità e la crescita, oltre ad aumentare il rischio di osteoporosi e la comorbilità con disturbi di personalità, con una mortalità significativamente elevata, con un'incidenza in età adolescenziale e nella prima età adulta, anche se si è riscontrata in alcuni casi anche in bambini ed anziani.

CHE COS'E' L'ANORESSIA NEROSA?

L'anoressia nervosa è il disturbo alimentare più comune (70-80%nelle donne e il 5-10% degli uomini con inizio di obesità in età premorbosa) durante il periodo peripuberale, con picchi di frequenza intorno ai 12-13 anni e ai 17-19 anni. La sintomatologia psicologica è in netta comorbilità con la bulimia e si caratterizza in:

Rifiuto del cibo Condotte compensatorie (vomito-eccessiva attività) Sensi di

colpa e vergogna Depressione Problemi di concentrazione Attaccamento

primario disorganizzato/ambivalente Tendenza ad isolarsi Bassa autostima

Ossessione per il peso corporeo Dispercezione corporea Pensieri suicidari

L'anoressia è un disturbo dell'alimentazione che consiste nell'ostinato rifiuto di una normale e regolare assunzione di cibo. Il termine «anoressia» significa «perdita dell'appetito», ma in realtà questo sintomo è di solito raro fino alla fase tardiva della malattia. Questa comporta un disturbo dell'immagine corporea e una ricerca inflessibile della magrezza. Quindi, l'anoressia è legata ad una errata percezione del proprio corpo, vissuto come sgradevole e perennemente inadeguato (solitamente concentrano le loro critiche ad alcune parti del corpo). I pensieri riguardanti il corpo, il cibo e i relativi sensi di colpa, imprigionano mente e cuore di chi soffre di questi mali (basti pensare all'intensa paura che le persone affette da questo disturbo hanno di diventare grassi anche se si è in realtà sottopeso, spesso negando la propria magrezza e lamentandosi di essere "in sovrappeso"). Molto spesso, l'anoressia è legata alla vergogna: il turbamento o senso di indegnità avvertito dal soggetto che presume di ricevere o effettivamente riceve una disapprovazione del suo stato o di una condotta da parte degli altri. Il ruolo della vergogna nel funzionamento della psiche umana ha avuto un posto importante sull'insorgenza e sul mantenimento di problematiche individuali, interpersonali e sullo sviluppo di diversi disturbi psichici, nonché psicopatologici come i DCA (disturbi di comportamento alimentare). Keith e collaboratori (2009), Troop e Redshaw (2012) e Gross e Allan (2009), effettuarono degli studi in tal proposito, indicando che la vergogna gioca un ruolo fondamentale nello sviluppo e nel mantenimento dei disturbi del comportamento alimentare (DCA) [Keith e col., 2009], soprattutto nell'anoressia [Troop e Redshaw, 2012], perché risulta essere legata principalmente sulle credenze altrui, quindi sulla "vergogna esterna" che sembrerebbe accentuare la sensibilità individuale, associata ad una percezione di sè e della propria identità corporea e psichica inadeguata e inferiore [Gross e Allan, 2009]. Vi sono collegati importanti problemi al sentimento dell'identità, spesso dominate dal desiderio di ridurre la massa corporea per essere più slanciati, più accettati dal contesto sociale. A volte l'anoressia esordisce a seguito di un evento molto stressante, come un abuso sessuale, la morte di un familiare, problemi di attaccamento o una grave malattia. Generalmente gli adolescenti riferiscono diminuzione dell'appetito e tristezza o altri sintomi depressivi, piuttosto che ideazioni cognitive tipicamente "anoressiche". Gli adolescenti che soffrono di anoressia nervosa secondaria a disturbi dell'alimentazione durante l'infanzia possono andare incontro a un'esacerbazione del problema durante la pubertà. In questi casi, le difficoltà legate alla costruzione della propria identità sono spesso molto profonde e gravi. Gli adolescenti immigrati o figli di immigrati possono vivere un conflitto culturale che potrebbe interferire con la costruzione del loro sentimento di identità. La severità dei sintomi fisici e psicologici dell'anoressia la rendono una malattia potenzialmente mortale. La morte può sopravvenire proprio a causa dei gravi squilibri che la denutrizione comporta nell'organismo oppure per suicidio.

L'EZIOLOGIA PSICOLOGICA DELL'ANORESSIA SECONDO L'ANALISI TRANSAZIONALE

Le persone affette da disturbi alimentari evidenziano come la qualità delle loro relazioni oggettuali abbia inciso in maniera determinante sul loro processo di sviluppo psicofisico. La neonata potenzialmente anoressica è un portatore di un complesso bagaglio filogenetico, mediante il quale struttura mano mano un Sé in contatto con l'ambiente-madre. Questo inciderà in modo determinante nello sviluppo, nell'attuazione e nell'integrazione degli aspetti fisici, cognitivi ed emotivi della neonata, attraverso la percezione della qualità relazionale primaria in cui sono implicate: protezione, sostegno, amore, contatto empatico con il proprio oggetto amore-madre-buona, che darà la possibilità alla bambina di acquisire quel senso psicofisico di benessere, di unicità emotiva e di pensiero che le permetterà di sentirsi la "benvenuta" in famiglia e nel mondo. Lo sviluppo del copione di vita della persona che soffre di disturbi dell'alimentazione, come tutti i copioni, viene scritto fin dalla nascita e ancor prima nella vita prenatale e nel rapporto duale con la madre. La neonata anoressica, come tutti i neonati alla nascita è un insieme di comportamenti somato-vegatativi e somato-motori reattivo sia ad istinti, pulsioni interne che stimoli esterni. La realtà basilare, prima della sua esistenza è il suo corpo. L' alternarsi della ritmicità mancanza-bisogno-tensione pienezza-soddisfazione-distensione, definisce il protocollo primario, ovvero il primo contatto con il mondo e con le proprie percezioni più arcaiche. Pertanto questa percezione corporea è percezione emotiva e le rappresentazioni mentali che verranno a prodursi costituiranno la formazione delle prime introiezioni di oggettuali con la figura materna come spiacevoli-piacevoli in risposta alle sue sensazioni. La madre dell'anoressica, si presenta come una persona eccessivamente preoccupata, ansiosa. Sentendosi incapace, inadeguata è vittima di sé stessa e degli altri. È sempre stata abituata a compiacere trascurando i suoi bisogni, desideri ed aspettative. La sua scarsa integrazione interna non le consente di riconoscere, confermare e soddisfare i bisogni psicofisici della bambina. Non è in grado di identificare i bisogni corporei della figlia e riferisce di "non sapere cosa fare di fronte alla neonata e di piangere con lei", per poi passare altre volte ad essere emotivamente distante, in alcuni casi, affetta anche da una forma di depressione latente. La storia familiare di queste madri, in alcuni casi coinvolge anche il padre, corrisponde a situazioni di trascuratezza, abusi psicologici e/o sessuali, traumi di vario genere come la morte di un caro, comportano un vissuto ansioso, di panico, paura di essere abbandonata a cui si accompagnano sensazioni e pensieri catastrofici di eventi improvvisi. La madre, dunque, vive regressivamente nell'angoscia di perdere il suo nuovo oggetto di amore e con l'intento di salvarla l'iperalimenta in modo compulsivo. In questo modo propone alla figlia un legame apparentemente indissolubile, ma esercitando un controllo onnipotente, che però diverrà una conseguenza di dipendenza emotiva dalla figlia e dal controllo onnipotente che ella, attraverso la malattia, manifesterà a seguito di un'implicita richiesta di aiuto per un profondo disagio esistenziale e psicologico. Da questi processi madre-bambina, "me-non me" avviene per dei passaggi transizionali, laddove la percezione del proprio Sé sarà rinforzata da messaggi sottostanti ingiuntivi, come "Non essere..altrimenti anche tu mi abbandonerai", "Non pensare", "Non agire", "Non appartenere", "Non sentire quello che senti". La bambina anoressica, percepisce la madre come minacciosa, intrusiva, abusante, che soffoca i suoi bisogni reali con il cibo-affetto, e nel frattempo prova ad assecondare i suoi bisogni di esplorazione e di sperimentazione di sé stessa nel mondo utilizzando la figlia come strumento di transizione, sulla quale eserciterà un controllo attraverso un processo di racketeering (serie di transazioni tramite le quali i due partecipanti scambiano carezze in supporto ai reciproci racket, ovvero quella moneta di scambio che il bambino utilizza per rimuovere un'emozione scoraggiata dell'ambiente, sostituendola con un'altra approvata e rinforzata, con lo scopo di mantenere una posizione esistenziale ok), che limiterà o altererà il sentire-pensare-agire della bambina. La piccola anoressica comincerà ad esprimere la propria separazione-individuazione con l'espressine di sentimenti di rabbia e tristezza, per rappresentare una richiesta esplicita di rispetto di sé, della propria individualità, un primo intervento, autonomo, creativo, efficace volto a cambiare, anche se invano, la posizione materna in modo da avere un rispecchiamento positivo della sua esistenza. La rabbia e la tristezza divengono sinonimi e l'anoressica sperimenterà quel senso fisico, ma con più chiarezza ad un livello affettivo, di distacco-abbandono derivante dal ritiro materno, provocando un senso di solitudine, di vuoto, di annichilimento. La giovane anoressica, essendo diventata contenitore proiettivo dei fallimenti della figura materna, presenta un atteggiamento estremamente difensivo causato da un atteggiamento di avidità ed invidia nel proprio nucleo familiare. Pertanto l'anoressica attua tutti i sintomi del disturbo per prendere il controllo dei suoi genitori facendoli divenire ossessionati dalla preoccupazione che la figlia mangi. Dunque, l'anoressica arriva ad invidiare le cose belle della madre, amore-nutrimento-compassione, ma queste aumenterebbero solo la sua invidia, trasmettendo il seguente messaggio. "Non vi è niente di buono che io possa possedere, per cui rinuncerò semplicemente a tutti i miei desideri".

CONSEGUENZE PSICOPATOLOGICHE

Negli ultimi anni, la possibilità di concettualizzare il sempre più frequente avvicinarsi dei disturbi dell'alimentazione ad alcuni aspetti dei disturbi di personalità, ha iniziato a rappresentare una strategia clinicamente rilevante, suddividendola in tre gruppi di soggetti:

Gruppo ad alto funzionamento/perfezionista: caratteristiche ossessive e depressive di alto funzionamento, dove la sintomatologia alimentare sembra riflettere i tentativi di regolare l'ansia, la colpa, le spinte competitive e i problemi legati all'autostima.

Gruppo coartato/ipercontrollato: passività e inibizione emotiva interpersonale, si avvicinano a disturbi di personalità schizoide, schizotipico, evitante, dipendente e ossessivo-compulsivo ed esprimono sentimenti di vuoto, impotenza, depressione, inadeguatezza, ansia e vergogna.

Gruppo disregolato emotivamente /con mancanza di controllo: difficoltà nella regolazione delle emozioni con frequenti scoppi d'ira e comportamenti impulsivi. Relazioni coatiche e alla continua ricerca di aotuconsolazione.

Per alcuni pazienti il sintomo anoressico si costituisce in un'organizzazione di personalità nevrotica, come manovra relazionale per sollecitare l'altro e renderlo impotente. Questi soggetti vengono denominati "perfezionisti", con caratteristiche ossessive e depressive di alto funzionamento, causate da un'anoressia infantile.

In altri casi, di un disturbo nella strutturazione del Sé, caratterizzato da una separazione (scissione) tra un falso Sé esterno, adattato, e un Sé interno, segreto, o un disturbo narcisistico in cui il Sé viene sentito in costante pericolo e mobilita misure difensive di controllo per arginare i sentimenti di non esistenza, falsità e inefficacia.

Infine, emerge una percentuale significativa di pazienti che presentano un'organizzazione di personalità bordeline, si caratterizzano per usare meccanismi difensivi di oscillazione tra stati d'animo depressivi ed impulsivi con una diffusione dell'identotà, oscillazioni rapide dall'idealizzazione alla svalutazione, la loro più grande paura è quella di rovarsi in relazioni interpersonali controllanti, ostili ed intrusive per questa ragione usano difese paranoidi.

In conclusione, vorrei fare un piccolo accenno sul Ruolo dei Traumi nei disturbi dell'alimentazione. Essi rappresentavo eventi traumatici vissuti dall'anoressica come maltrattamenti fisici, trascuratezza o abusi sessuali nella storia di queste pazienti. L'implicazione del corpo nei disturbi alimentari lo definisce in molti casi come il contenitore del trauma, trauma che non potendo essere simbolizzato viene rivissuto piuttosto che ricordato. Questo può determinare un'organizzazione patologica della personalità, come nei disturbi borderline, o un disturbo post-traumatico da stress. 

QUALI INTERVENTI POSSIBILI?

La cura dei DCA deve procedere per livelli di cura di intensità differente a seconda della gravità del disturbo. Vengono evidenziati tramite interventi:

• l'ambulatorio;
• il trattamento semiresidenziale;
• il trattamento residenziale.

L'Ambulatorio: di rete interdisciplinare, laddove la risposta più efficace è costituito dall'approccio multidisciplinare. i professionisti presenti sono: Medico internista/endocrinologo (colui che si occupa dei problemi ormonali e le loro conseguenze); Dentista/ nutrizionista (colui che si occupa delle prescrizioni alimentari); Psicologo (studioso del funzionamento mentale ed un esperto delle relazioni umane, è un professionista che opera per favorire il benessere delle persone, delle famiglie, dei gruppi, della comunità) e Psichiatra (aiuta il paziente consigliando un percorso psicologico e/o prescriverà farmaci psicoattivi che possano determinare più velocemente il miglioramento dei sintomi di malattia).

Percorso semi-residenziale: se il percorso ambulatoriale non è sufficiente a migliorare le condizioni psico-organiche del paziente, il gradino successivo sarà quello di considerare un percorso semiresidenziale o ambulatoriale intensivo.   Come dice la  parola stessa in questo caso la presa in carico dei pazienti è più importante con un maggior numero di accessi e valutazioni più stringenti. Questa terapia va effettuata da una equipe multidisciplinare composta da medici, psichiatri, psicologi, dietisti e infermieri/educatori. I pasti vengono consumati al centro e con la dietista vengono pianificati i pasti consumati a domicilio.

Percorso di riabilitazione residenziale ed intensiva: l'impatto della malattia sulla vita del paziente è gravoso, il paziente ha seguito percorsi a minore intensità di cura senza successo. La riabilitazione intensiva residenziale va eseguita in un reparto specializzato nella cura dei disturbi dell'alimentazione che sia in grado di dare al paziente un programma che integri la riabilitazione

• fisica;
• nutrizionale;
• psicologica;
• psichiatrica.

  CHE PERCORSO PSICOTERAPEUTICO AFFRONTARE?

Innanzitutto, bisogna valutare tutte le criticità del disturbo e le sue conseguenze, per poi scegliere l'approccio più valido da poter utilizzare in questi situazioni. Tuttavia, gli orientamenti psicoterapeutici che hanno riscontrato negli anni una certa validità ed efficacia del trattamento di cura nei pazienti e nei familiari DCA sono:

• Psicoterapia Cognitiva - Comportamentale
• Psicoterapia Familiare
• Psicoterapia Transazionale

da Martina Cecconi 

30 Gennaio 2021 

17 Aprile 2021 (aggiornamento)